[서식 1-1] 참여신청서(기관)

「2023년 경기도 사회혁신네트워크 구축사업」 참여신청서(기관)
기관명
기관유형 ※ 중복가능
기관 정보	대표자명									설립일			2000. 00. 00.
	사업자번호 (고유번호)									전화번호
	주소
	대표메일
주요사업	-
네트워크 참여자	성명					직위					연락처
											이메일
	성명					직위					연락처
											이메일
	성명					직위					연락처
											이메일
참여분야 ※ 택 1
관심주제	-
동의여부 ※ 미동의시 참여제한 될 수 있음.	□ 기관 참여자는 킥오프미팅, 학습과정 기획 ·참여, 결과공유회, 포럼·연찬회 등 해당 과정에 충실히 참여하겠다.
	□ 참여 중 불미스로운 일이 발생할 경우 어떠한 처분에도 이의없이 따르겠다.
	□ 본 사업에 취지에 적합하게, 연대·협업을 위해 최선을 다하겠다.
	□ 참여 시 협약체결에 동의한다.
	□ 대표자, 간사 등 참여자별 역할 분담에 동의한다.
	□ 네트워크별 결과보고서 1식, 콘퍼런스 사례·정책발표 2개 제시에 동의한다.
「2023년 사회혁신네트워크」 에 참여하고자, 본 참여신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 대표자(신청자) : (인)
경기도사회적경제원장 귀 하

[서식 1-2] 참여신청서(개인)

「2023년 경기도 사회혁신네트워크 구축사업」 참여신청서(개인)
성명
연락처				이메일
주소
주요 활동내용 ※ 간략히 기재	※ 관심 분야 경력, 활동 내역, 정책 제안 등 경험 기재 예시) ‘18.04.~’20.08. OO도재생지원센터 근무 등
	-
참여분야 ※ 택 1
관심주제	-
동의여부 ※ 미동의시 참여제한 될 수 있음.	□ 본인은 킥오프미팅, 학습과정 기획·참여, 결과 공유회, 포럼·연찬회 등 해당과정에 충실히 참여하겠다.
	□ 참여 중 불미스로운 일이 발생할 경우 어떠한 처분에도 이의없이 따르겠다.
	□ 본 사업에 취지에 적합하게, 연대·협업을 위해 최선을 다하겠다.
	□ 참여 시 협약체결에 동의한다.
	□ 대표자, 간사 등 참여자별 역할 분담에 동의한다.
	□ 네트워크별 결과보고서 1식, 콘퍼런스 사례·정책발표 2개 제시에 동의한다.
「2023년 사회혁신네트워크」 에 참여하고자, 본 참여신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인)
경기도사회적경제원장 귀 하

[서식2] 개인정보 수집·이용 동의서

<개인정보 수집‧이용 동의서>

경기도사회적경제원은 「2023년 경기도 사회혁신네트워크 구축사업」 운영과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제24조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집‧이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보의 수집‧이용 목적

○ 「2023년 경기도 사회혁신네트워크 구축사업」 참여자의 기초자료를 확보하여 본인식별, 안내사항 전달 등 원활한 사업수행을 위함. 또한 통계수집·지원사업 개선 위한 연구 기초자료로 활용될 수 있음.

□ 수집‧이용하려는 개인정보의 항목

항목	성명, 주소, 생년월일, 이메일, 전화번호, 휴대전화번호, 직위, 담당업무

* 단, 수집‧이용하려는 개인정보의 항목 중 고유식별정보(주민등록번호 등)가 포함된
경우는 고유식별정보에 해당하는 부분을 복원이 불가능한 방법으로 삭제할 것

□ 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보
주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기

□ 동의에 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 고지

○ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 「2023년 경기도 사회혁신네트워크 구축사업」에 참여가 제한될 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

필수항목	성명, 주소, 생년월일, 이메일, 전화번호, 휴대전화번호, 직위, 담당업무	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2023년    월     일

신청자 성명:            (서명 또는 인)